Nom de l'entreprise *

Adresse mail de l'entreprise *

Nom d'usage du salarié concerné *

Nom de jeune fille (si non concerné, mettre NEANT) *

Prénom du salarié concerné *

N° sécurité sociale *

Date de l'accident *

Heure de l'accident *

Lieu et Adresse exacte de l'accident *

Horaires de travail le jour de l'accident *

Est-ce le lieu de travail habituel du salarié ? * Oui
Non

Est-ce le lieu de travail occasionnel du salarié ? * Oui
Non

Est-ce le lieu de repas du salarié ? * Oui
Non

Est-ce au cours du trajet Domicile / lieu de travail ? * Oui
Non

Est-ce au cours du trajet Travail / lieu du repas ? * Oui
Non

Est-ce au cours d'un déplacement pour l'employeur ? * Oui
Non

Déroulement de l'accident

Activité de la victime lors de l'accident *Ce que faisait la victime

Nature de l'accident *Ce qui à conduit à l'accident, ex: chute, collision, écrasement, fuite d'eau, problème éléctique

Objet dont le contact a blessé la victime *

Siège des lésions *

Nature des lésions *

La victime a été transportée à (si non concerné, mettre NEANT) *

Le témoin ou la 1ère personne avisée

Un témoin a t-il vu l'accident ? Oui
Non

Si oui, nom, prénom et adresse du témoin

Si non, nom, prénom et adresse de la 1ère personne avisée dans l'entreprise

Date de la connaissance de l'accident *

Heure de la connaissance de l'accident *

L'accident a-t-il été causé par un tiers ? * Oui
Non

Conséquence Sans arrêt de travail
Arrêt de travail (à joindre)
Décès

Arrêt de travail (si concerné)

Un rapport de police a-t-il été établi ? * Oui
Non

Rapport de police si établi

Joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement

Si accident causé par un tiers

Nom + Prénom du tiers

Adresse du tiers

Compagnie d'assurance du tiers

Réserves motivées

Réserves motivées

Vérification
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