Nom de l'entreprise *

Adresse mail de l'entreprise *

Nom d'usage du salarié concerné *

Nom de jeune fille (si non concerné, mettre NEANT) *

Prénom du salarié concerné *

N° sécurité sociale *

Date de l'accident *

Heure de l'accident *

Lieu et Adresse exacte de l'accident *

Horaires de travail le jour de l'accident *

Est-ce le lieu de travail habituel du salarié ? * Oui
Non

Est-ce le lieu de travail occasionnel du salarié ? * Oui
Non

Est-ce le lieu de repas du salarié ? * Oui
Non

Est-ce au cours du trajet Domicile / lieu de travail ? * Oui
Non

Est-ce au cours du trajet Travail / lieu du repas ? * Oui
Non

Est-ce au cours d'un déplacement pour l'employeur ? * Oui
Non

Déroulement de l'accident

Activité de la victime lors de l'accident *Ce que faisait la victime

Nature de l'accident *Ce qui à conduit à l'accident, ex: chute, collision, écrasement, fuite d'eau, problème éléctique

Objet dont le contact a blessé la victime *

Siège des lésions *

Nature des lésions *

La victime a été transportée à (si non concerné, mettre NEANT) *

Le témoin ou la 1ère personne avisée

Un témoin a t-il vu l'accident ? Oui
Non

Si oui, nom, prénom et adresse du témoin

Si non, nom, prénom et adresse de la 1ère personne avisée dans l'entreprise

Date de la connaissance de l'accident *

Heure de la connaissance de l'accident *

L'accident a-t-il été causé par un tiers ? * Oui
Non

Conséquence Sans arrêt de travail
Arrêt de travail (à joindre)
Décès

Arrêt de travail (si concerné)

Un rapport de police a-t-il été établi ? * Oui
Non

Rapport de police si établi

Joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement

Si accident causé par un tiers

Nom + Prénom du tiers

Adresse du tiers

Compagnie d'assurance du tiers

Réserves motivées

Réserves motivées

Vérification
Cette vérification permet d'éviter la validation du formulaire par des robots spameurs. Dans shTXYj quelle lettre se trouve entre s et T ?